Intakeformulier | Serika Spirit

Jouw gegevens

Velden met een * zijn verplicht.

Naam *Geboortedatum *

AdresPostcode en woonplaats

Telefoonnummer *E-mailadres *

BeroepDatum van het consult

Jouw hulpvraag

Wat is de reden dat je een afspraak hebt gemaakt? *Sinds wanneer speelt dit?Waar heb je op dit moment het meeste last van? *Wat hoop je dat dit consult je mag brengen? *Heb je hiervoor al eerder hulp gehad? Zo ja, welke?

Klachten en welzijn

Beschrijf jouw klachten of uitdagingen. *Wanneer of in welke situaties zijn de klachten erger?Wil je jouw gevoel toelichten?Waar maak je je op dit moment het meeste zorgen over?Wat geeft jou energie of helpt jou om tot rust te komen?

Gezondheid en achtergrond

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?Gebruik je vitamines of supplementen? Zo ja, welke?Heb je allergieën of overgevoeligheden?Ben je onder behandeling van een arts of therapeut? Zo ja, waarvoor?Zijn er gebeurtenissen die invloed hebben gehad op hoe je je nu voelt?

Tot slot

Is er nog iets dat je graag met mij wilt delen?Hoe heb je Serika Spirit gevonden?

Een consult bij Serika Spirit is aanvullend en vervangt geen onderzoek, diagnose of behandeling door een arts of andere bevoegde zorgverlener.

Volledige naam *Datum van invullen *

Neem rustig de tijd

Jouw gegevens

Jouw hulpvraag

Klachten en welzijn

Gezondheid en achtergrond

Tot slot